Formulario de información para pacientes del sistema Telehealth

Información del paciente

(anote los nueve dígitos)

* Género con el que se identifica el niño





Abreviatura del estado, como TX
Anote los cinco dígitos: 12345
Información de la escuela
Raza o grupo étnico (elija el suyo)
Alergias
Historia médica

Farmacia y doctor familiar

Formato: 2141231234

Información del padre o tutor

El niño vive con:

Formato: Example@example.com
Haga clic en la casilla
Formato: 2141231234
Formato: 2141231234

Contacto de emergencia adicional

Format: 2141231234

Autorizo a Children's Health Medical a dar información médica y de facturación a esta persona

Seguro médico

* Elija el tipo de seguro médico del paciente

Formato: 2141231234

* Relación del garante con el niño

* ¿El domicilio del garante es el mismo que el del niño?

Persona que firma

AVISO SOBRE QUEJAS

Las quejas sobre doctores y otros profesionales registrados por la Junta Médica de Texas, como asistentes médicos, acupunturistas y asistentes quirúrgicos, pueden enviarse a la siguiente dirección:

Texas Medical Board Attention: Investigations
1801 Congress Avenue, Suite 9.200
P.O. Box 2018
Austin, Texas 78768-2018

Llame al siguiente número si necesita ayuda para presentar su queja: 1-800-201-9353

Para más información, visite nuestro sitio web: www.tmb.state.tx.us